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个人信息 |
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中文姓名 |
姓名拼音 |
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您是否有曾用名（婚前用名宗教用名职业用名）□是 □否 |
曾用名 |
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出生日期（日月年）
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出生地 （城市 州/省份 国家）
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国籍
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您是否拥有或曾经有除上述国籍以外的国籍 □ 是 □否 |
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性别 □男
□女 |
身份证号
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社会安全号码 □无
美国纳税人身份号码 □无 |
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婚姻状况
□单身（未婚） □已婚
□丧偶 □离异 □分居 |
家庭住址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码）
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您的邮寄地址与家庭地址相同？□ 是 □否 |
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家庭电话 工作电话 工作传真
手机号码 E-mail
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护照信息 |
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护照号 |
护照本编号 □无 |
护照签发国 |
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护照签发地（省份、城市）
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护照签发日期（日月年）
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护照有效期至（日月年）
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您的护照是否被偷或是丢失 □ 是 □否 |
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旅行信息 |
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您是主申请人么？
□ 是 □否 |
您去美国的目的？ □旅游/个人旅游(B2) □商务/个人旅游(B1、B2) □留学、交流访问(F、J、M、Q) □其它 |
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拟抵美日期
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计划在美停留时间
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在美期间住址（街道地址、城市、州、邮政编码）
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由谁支付您的赴美费用 □我自己 □其他人 □公司/组织 |
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随行人员信息 |
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是否有人与您同行？
□ 是 □否 |
此行您是否参加一个团队或组织？
□ 是 □否 |
随行人员姓名
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随行人员与您的关系 □父母 □配偶 □儿女
□其他亲属关系 □朋友 □商业伙伴 □其他 |
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以往赴美旅行信息 |
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您是否曾经去过美国？ □ 是 □否 您是否持有或者曾持有美国驾照？ □ 是 □否 |
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请填写最近五次的抵美日期（日月年） 停留时间？
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您是否持有或者曾持有美国签证？
□ 是 □否 |
您此次是否申请同类签证？
□ 是 □否 |
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上一次获得美国签证的日期和签发地 （最近一次 日月年）
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签证号码（签证页右下方红色数字）
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您此次是否在上次签发您赴美签证的相同国家再次申请？□ 是 □否
并且这个国家是否是您的主要居住国家？ □ 是 □否 |
您是否留取过十指指纹？ □ 是 □否 |
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您的美国签证是否曾经遗失或被盗？
□ 是 □否 |
您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？
□是 □否 |
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您是否曾被拒签、被拒绝入境美国或在入境时被撤销您的入境申请？ □是 □否 |
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拒签时间（日月年）拒签地点
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被拒签的签证类型及原因
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最近五年内去过的国家
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美国联系人信息 |
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在美联系人姓名
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在美联系人与您的关系 □亲属 □配偶 □朋友
□商业伙伴 □雇员 □学校领导 □其他 |
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在美联系人地址（包括街道、城市、州、邮政编码）
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联系人的电话号码
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联系人的电子邮件地址 □不知道
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亲属信息 |
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父亲的姓名 |
出生日期 □不知道 |
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母亲的姓名 |
出生日期 □不知道 |
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您的父亲是否在美国 □是 □否 |
您母亲是否在美国 □是 □否 |
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除父母外，您在美国是否还有其他直系亲属？ □是 □否 |
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亲属姓名 与您的关系？□配偶 □子女 □兄弟姐妹 |
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亲属在美国的移民或非移民身份？ □美国公民 □合法永久居民 □非移民 □其他/未知的 |
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配偶全名（如离异填前配偶姓名） |
配偶出生日期（日月年） |
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配偶国籍 |
配偶出生地（城市 省份） |
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配偶联系地址 □同家庭住址 □同邮寄地址 □同美国联系方地址 □不清楚 □其他 |
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当前工作/教育/培训信息 |
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您从事的行业 |
以当地货币计算的月收入（如有工作） |
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当前就职单位或就读学校名称（中/英）
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当前就职单位或就读学校地址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码）
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简单描述工作职责
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请填写前两任任雇主信息
单位名称
单位地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）
单位电话 职务 主管姓名
任期开始日期（日月年）---任期结束日期（日月年）
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单位名称
单位地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）
单位电话 职务 主管姓名
任期开始日期（日月年）---任期结束日期（日月年）
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除小学以外，您是否曾经就读于其他教育机构
学校名称
学校地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）
课程
就读开始日期（日月年）---就读结束日期（日月年）
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学校名称
学校地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）
课程
就读开始日期（日月年）---就读结束日期（日月年）
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您是否属于一个党派或宗族？党派或宗教名称: □是 □否 |
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您是否属于捐助过或任职于任何职业机构、社会机构或慈善机构？机构名称: □是 □ 否 |
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您是否具有特殊技能或受过特殊培训？（例如枪械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验）□是 □ 否
阐述: |
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您是否曾经在军队服役？ □是 □否
国家 军种 军衔 军事特长
开始服役时间 结束服役时间 |
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您是否曾经服务于或参与过准军事性单位、民间警戒单位、反叛团体、游击队或叛乱组织或曾经是其成员之一？ □是 □否
阐述: |
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您是否违反或共谋违反有关违禁品的法律? □是 □否 |
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您是否计划来美国从事卖淫或非法交易？ □是 □否 |
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在过去十年中，您是否有从事卖淫或组织介绍卖淫行为？ □是 □否 |
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您是否曾经参与或意图从事洗钱活动？ □是 □否 |
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在美期间您是否意图从事间谍活动、阴谋破坏、违反出口管制调理或其他任何违法活动？□是 □否 |
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在美期间，您是否有意图从事恐怖活动动或是您是否曾经从事过恐怖活动？ □是 □否 |
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您是否曾计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持？ □是 □否 |
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您是否是恐怖组织成员或代表？ □是 □否 |
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您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝？ □是 □否 |
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您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与刑讯或虐待他人？ □是 □否 |
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您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为？□是□否 |
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在担任政府官员期间，您是否曾经负责或是直接执行特定的严重违反宗教自由的行为？ □是 □否 |
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您是否参加移送聆讯或驱逐出境的听证会？ □是 □否 |
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您是否试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获得或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利进入美国？ □是 □否 |
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在最近五年内，您是否曾经出席过相关造反或拒绝入境的听证会？ □是 □否 |
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您是否曾经非法逗留逾期不归（超出移民官准许的逗留时间）或是有其他违反美国签证条款的行为？
□是 □否 |
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您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？
□是 □否 |
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您是否曾经违反法律规定在美国进行投票？ □是 □否 |
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您是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份？ □是 □否 |
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您是否曾经在1996年11月30日以后以学生的身份（F类签证持有人）到美国公立小学或公立中学就读而没有向学校补偿费用？ □是 □否 |
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我特此确认，本申请表中所有问题本人均已通读领会，且本人在本申请表上所做之回答就本人所知均属实无误。本人确知，任何谬误或误导之辞都可能导致本人永远被拒签或永远不得进入美国。本人确知，签证持有人如被认定为不许入境者，则不得因持有签证而自动享受抵达入境口岸即可进入美国的权利。
申请人签名： 日期（日、月 、年） |
